5月中旬，北京市朝陽(yáng)法院向中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)出司法建議，建議大幅修訂《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(以下簡(jiǎn)稱《比例表》)。據(jù)北京市朝陽(yáng)法院介紹，2011年9月，49歲的郝先生在中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司投保了一份“國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)”，被保險(xiǎn)人為郝先生本人，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元。兩個(gè)月后，郝先生因交通事故被撞傷，進(jìn)行了脾臟切除手術(shù)，經(jīng)司法鑒定，構(gòu)成八級(jí)傷殘。

為此，郝先生向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，卻遭到拒絕，郝先生遂起訴到法院。因在《比例表》未找到對(duì)應(yīng)賠付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自身傷殘程度，郝先生要求該公司按照《比例表》四級(jí)的理賠比例30%給付3萬(wàn)元的理賠款。經(jīng)法官多次主持調(diào)解工作，該公司同意通融理賠，最終給付郝先生9000元。

郝先生的遭遇絕非個(gè)案，在朝陽(yáng)法院審理的此類案件中，70%的案件均因保險(xiǎn)公司不接受調(diào)解而被判駁回。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司出于減少風(fēng)險(xiǎn)、增加盈利的目的，已將14年未做變革的《比例表》演變?yōu)榫芙^賠償、約束消費(fèi)者權(quán)利的手段，“通融理賠”則隨著保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)核算不同時(shí)段面臨著不同命運(yùn)。

不過，上述問題將于明年1月1日終結(jié)。日前，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱新《標(biāo)準(zhǔn)》)，新《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍大幅擴(kuò)展，這將使眾多遭遇意外傷害的老百姓受益。

“標(biāo)準(zhǔn)”14年未更新

保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年，人身意外險(xiǎn)的保費(fèi)收入為386.18億元，與1999年僅有67.25億元相比，增長(zhǎng)了474.21%。不過，意外險(xiǎn)賠付率卻從1999年的39.74%開始逐年下降。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2002年，其賠付率已降到30%左右，而到2012年，賠付率僅有25.07%。相比之下，車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)中涉及傷殘的賠付則不見下降，反而逐年上升。人身意外險(xiǎn)賠付率不升反降的原因何在？14年未曾修訂過、嚴(yán)重滯后于社會(huì)發(fā)展的《比例表》被視為癥結(jié)所在。

據(jù)了解，目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中使用的《比例表》，由中國(guó)人民銀行1998年發(fā)布。與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)使用的《中華人民共和國(guó)道路交通事故殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱國(guó)標(biāo))相比，《比例表》僅僅是很寬泛地將傷殘標(biāo)準(zhǔn)劃分為7級(jí)34項(xiàng)，每一級(jí)中間沒有詳細(xì)的解釋，這導(dǎo)致傷殘鑒定中間鑒定人的自由裁量權(quán)很大，也使鑒定人很難準(zhǔn)確把握殘疾程度的具體范圍，無(wú)法準(zhǔn)確客觀地反映被保險(xiǎn)人身體殘疾情況。而國(guó)標(biāo)則規(guī)定得很細(xì)，包含的殘疾情況更為寬泛，更為詳細(xì)。

保險(xiǎn)行業(yè)沒有自己的殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，適用于交通事故的國(guó)標(biāo)也未必適用于保險(xiǎn)行業(yè)的情況。整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)在沒有可參考的行業(yè)國(guó)標(biāo)前提下，本是為了統(tǒng)一理賠標(biāo)準(zhǔn)、化解理賠糾紛的《比例表》，成為了保險(xiǎn)公司拒賠的借口。

理賠從此有據(jù)可依

2012年初，在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)結(jié)合意外險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的最新實(shí)踐以及廣大消費(fèi)者的訴求，正式成立了人身保險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)修訂項(xiàng)目組，專題研究制定行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善工作機(jī)制和組織架構(gòu)。“新《標(biāo)準(zhǔn)》的制定，科學(xué)引入了世界衛(wèi)生組織頒布的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)新《標(biāo)準(zhǔn)》的殘情條目作了國(guó)際公認(rèn)的分類與分級(jí)，使得新《標(biāo)準(zhǔn)》在殘情表述的完整性和系統(tǒng)性方面獲得了質(zhì)的飛躍，符合國(guó)際殘疾評(píng)定系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)，為今后行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步完善奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。”中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，新《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)人身保險(xiǎn)殘疾覆蓋門類、條目和等級(jí)進(jìn)行了充分“擴(kuò)容”。

直觀而言，在殘疾等級(jí)設(shè)置方面，《比例表》為7個(gè)傷殘等級(jí)34項(xiàng)，而新《標(biāo)準(zhǔn)》則擴(kuò)展至10個(gè)傷殘等級(jí)共281項(xiàng)傷殘條目；新《標(biāo)準(zhǔn)》增加的8至10級(jí)輕度傷殘保障有100余項(xiàng)，大幅增加了對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的殘疾保障程度。

若按新《標(biāo)準(zhǔn)》，郝先生的理賠申請(qǐng)將得到有力支持，而非僅得到“通融理賠”的9000元。因?yàn)樵谛隆稑?biāo)準(zhǔn)》中新增了對(duì)心臟、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹臟器和腸結(jié)構(gòu)損傷的20余種殘疾狀態(tài)條目，其中明確規(guī)定“脾部損傷導(dǎo)致脾切除為8級(jí)傷殘”，按照與人身保險(xiǎn)傷殘程度登記相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例規(guī)定，傷殘程度第八級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為20%，郝先生應(yīng)獲得2萬(wàn)元理賠款。

產(chǎn)品價(jià)格未必隨漲

日前，保監(jiān)會(huì)已向各保險(xiǎn)公司下發(fā)通知廢止《比例表》，但新《標(biāo)準(zhǔn)》明年才使用，新舊標(biāo)準(zhǔn)之間如何銜接？保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，保監(jiān)會(huì)擬采取兩項(xiàng)措施，一是給予保險(xiǎn)公司一定的過渡期，要求保險(xiǎn)公司于今年12月31日前完成相關(guān)工作；二是要求保險(xiǎn)公司做好客戶服務(wù)工作，對(duì)行業(yè)的服務(wù)工作進(jìn)行跟蹤了解和指導(dǎo)。

有保險(xiǎn)專家指出，新老保單過渡需要妥善慎重，一旦處理不好，將引發(fā)大量的保險(xiǎn)糾紛，這對(duì)于大保險(xiǎn)公司影響巨大。據(jù)記者了解，意外險(xiǎn)保單多是一年期的保單，因此，新舊標(biāo)準(zhǔn)之間過渡期應(yīng)該不會(huì)持續(xù)太長(zhǎng)時(shí)間，即便新《標(biāo)準(zhǔn)》上線，此前原有客戶的存量保單也會(huì)在一年內(nèi)到期。不過，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)金融學(xué)院教授庹國(guó)柱表示，畢竟各家保險(xiǎn)公司的調(diào)整范圍是有差異的，有些保險(xiǎn)產(chǎn)品直接按照新《標(biāo)準(zhǔn)》賠付即可，有的則需要調(diào)整保費(fèi)和承保范圍，需要一個(gè)前期精算和實(shí)施的過程。

新《標(biāo)準(zhǔn)》的推出，必然推動(dòng)人身意外險(xiǎn)賠付率的上升，相關(guān)產(chǎn)品是否會(huì)借此漲價(jià)成為關(guān)鍵問題。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)單鵬表示，新《標(biāo)準(zhǔn)》擴(kuò)大傷殘范圍，必將造成保險(xiǎn)公司理賠成本上升，這是否會(huì)導(dǎo)致新版意外險(xiǎn)必然提價(jià)不能一概而論。由于各公司經(jīng)營(yíng)管理和市場(chǎng)策略方面的差異，產(chǎn)品所分?jǐn)偟墓芾沓杀静煌掳嬉馔怆U(xiǎn)價(jià)格還要由市場(chǎng)來(lái)決定。

某壽險(xiǎn)公司的個(gè)險(xiǎn)渠道負(fù)責(zé)人向記者表示，如果新款意外險(xiǎn)完全沿用以往的策略、渠道、定位等，提價(jià)是必然的。不過，一方面，意外險(xiǎn)保費(fèi)收入在保險(xiǎn)公司總保費(fèi)里面占據(jù)的比例很小，如國(guó)泰君安的報(bào)告顯示，短期健康和意外險(xiǎn)在人身險(xiǎn)新單保費(fèi)中占比7%左右；另一方面，意外險(xiǎn)在新渠道的帶動(dòng)下價(jià)格已經(jīng)越來(lái)越便宜，新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行只會(huì)給消費(fèi)者帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處，保險(xiǎn)公司即使?jié)q價(jià)估計(jì)幅度也不會(huì)太大，消費(fèi)者不必?fù)?dān)心。